CONTRATO DE ACEPTACIÓN DE SERVICIO DENTAL

En Santiago, a ………de……de 2010, la suscrita don/doña…………………………………………declara conocer y aceptar las condiciones del contrato de prestación de servicios dentales, otorgados por Areadent Trader Ltda., a través del Programa Chile Sonríe, y que consta de las siguientes cláusulas:
I. Servicios prestados al paciente y vigencia
Areadent Trader Ltda., a través de su red de Odontólogos y Clínicas asociadas al Programa Nacional Chile Sonríe, garantiza al suscrito la prestación de servicios dentales, que se inician mediante un Diagnóstico y concluyen con el término del Tratamiento al cual se acoja el paciente, y cuya especificación será determinada una vez realizado el referido diagnóstico.
II. Procedimiento de atención dental
Por este acto se informa al paciente que el otorgamiento de los servicios odontológicos por parte de Areadent Trader Ltda. se sujetará al siguiente procedimiento:
1. El paciente que requiera los servicios dentales ofrecidos por Areadent Trader Ltda., deberá así manifestarlo, sea personalmente en algunos de los Centros de atención, sea vía telefónica, sea a través de la página web www.chilesonrie.cl, indicando conocer cada una de las condiciones y términos del presente contrato.
2). A fin de obtener su Inicio de Tratamiento, usted deberá recibir un adecuado diagnóstico de su estado de salud bucal. De esta manera podrá acceder a la Prestación o Plan Chile Sonríe según corresponda. Para garantizar y otorgar seriedad a su intención de contratar los servicios, el paciente deberá pagar a Areadent Trader Ltda. la suma de $39.900, monto que incluye:
2.1) una higiene bucal, que consiste en llimpieza de las caras delanteras y traseras de los dientes,
2.2) diagnóstico,
2.3) presupuesto, en el cual señalará cuál es la Prestación o Plan Chile Sonríe idóneo que se le deba aplicar,
2.4) un vale por $20.000 el cual podrá descontar exclusivamente en cualquier plan o prestación ChileSonrie,
2.5) un vale descuento de$30.000 para la realización de su segunda limpieza a los 180 días de haber finalizado su Plan o Prestación ChileSonrie. Precio referencial $39.900, deberá abonar la diferencia de $9.900 como único pago para tomar este beneficio,
2.6) una garantía de 12 meses a partir del término de su plan o prestación ChileSonrie. Para poder hacer válido este beneficio debe haber tenido su limpieza y control del punto e) en tiempo y forma, tal cual esta descripto en dicho punto.
3. Una vez abonada la suma precedente, Areadent Trader Ltda. asignará al paciente un profesional perteneciente a la red de Odontólogos y Clínicas asociadas al Programa Nacional Chile Sonríe, quien señalará cuál es la Prestación o Plan Chile Sonríe idóneo que se le deba aplicar, en atención a las particularidades de cada caso, así como el precio total a pagar por éste.
4. Una vez efectuado el diagnóstico precedentemente indicado, el paciente deberá manifestar su aceptación del Plan o Prestación Chile Sonríe propuesto, su conformidad con el precio y con el profesional asignado, mediante la suscripción de un contrato de Inicio de Tratamiento. En el mismo acto, el paciente deberá manifestar el consentimiento requerido por el artículo 4 de la Ley Nº 19.628.
5. Nuestros Planes y Prestaciones Chile Sonríe no consideran casos específicos y particulares que impliquen necesidades específicas. Pueden existir costos adicionales asociados a estos casos, como ser: radiografías extras, exámenes de laboratorio adicionales, pabellón u otros; que no se encuentran incluidos y serán responsabilidad y costo del Paciente según cada necesidad.
6. En el evento que el paciente decida no recibir los servicios contenidos en el Plan Chile Sonríe, podrá solicitar la devolución de $19.900 del abono efectuado, $20.000 serán retenidos como pago por la atención recibida, y gastos administrativos. Quedando sin efecto el resto de los vales y beneficios contenidos en el plan ChileSonrie.
7. El precio del Plan o Prestación Chile Sonríe asignado al paciente, podrá ser pagado a través de cualquiera de los medios contemplados en la página web.

III. Obligaciones del paciente
Toda persona que desee recibir la atención odontológica prestada por Areadent Trader Ltda., a través del Programa Chile Sonríe, desde el momento de su aceptación del presente contrato, se obliga a:

Informarse adecuadamente de cada una de las condiciones del presente contrato, especialmente el procedimiento contenido en el párrafo II anterior.
Pagar a Areadent Trader Ltda. por el Inicio del Tratamiento la suma de $39.900, a fin de que le sea asignado un profesional, el cual realizará una higiene bucal, diagnostico, presupuesto.
Dispone de un plazo máximo de 30 días a partir de la fecha de su abono, para solicitar devolución del mismo en casos especiales y debidamente justificados debiendo cumplir siempre con el procedimiento establecido para tales efectos.
Aceptar la retención de $20.000 por concepto de atención recibida, diagnóstico y gastos administrativos generados en ello, si así corresponde.
Someterse a todo requerimiento que el profesional asignado solicite tales como la realización de exámenes y estudios convenientes para su diagnóstico, Prestación o Plan de Tratamiento.
Concurrir responsablemente a las citas que fije el profesional a efectos de ser evaluado y recibir un diagnóstico adecuado.
Otorgar al profesional toda información requerida por éste y que diga relación con datos necesarios para su adecuado tratamiento. Para tal efecto, una vez realizado el diagnóstico, el paciente deberá suscribirse al documento que da Inicio de Tratamiento.
Formular de manera responsable toda sugerencia o reclamo, utilizando los canales formales dispuestos e informados por la Empresa, de manera tal que su situación pueda ser solucionada internamente por sus profesionales, pudiendo luego de ello, manifestar su disconformidad con la misma, a través de las vías legales.

IV. Obligaciones de Areadent Trader Ltda., contrae por el presente acto, las siguientes obligaciones en favor del paciente:

Informar de manera completa, precisa y veraz el procedimiento establecido en el párrafo II precedente, cualquiera sea la vía de contratación de los servicios, sea ésta presencial, telefónica o a través del servicio de internet.
Asegurar que el paciente obtenga un adecuado diagnóstico de su situación dental, a través del profesional que le sea asignado.
Otorgar al paciente toda la información que éste requiera, relativa al funcionamiento y especialidad de la clínica en la cual recibirá los servicios dentales: horario de atención, especialidades, servicios ofrecidos, documentos necesarios y mecanismos de funcionamiento de la clínica, entre otros.
Informar al paciente sobre su estado de salud bucal: diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento, así como las derivaciones a otros especialistas si fuera necesario.
Informar al paciente sobre el diagnóstico integral de las patologías bucales presentes, explicar la evolución de éstas en el evento de no recibir atención odontológica.
Resguardar bajo estricta confidencialidad los datos a que hace referencia el literal g) del artículo 2º de la Ley Nº 19.628, y que sea suministrados por el paciente al profesional responsable de su tratamiento.
Proporcionar al paciente una clave de acceso a internet, a fin de que éste pueda revisar su Ficha clínica.
Acoger dentro de un plazo de 30 días la solicitud correspondiente a devolución, a contar desde la fecha de recepción de la misma.

V. Precio del servicio
El precio total del servicio otorgado por Areadent Trader Ltda. dependerá del Plan o Prestación Chile Sonríe determinado por el profesional respectivo y al cual se le aplicará un descuento especial de $20.000 otorgados por el paciente de conformidad a lo señalado en el párrafo II, numeral 2.

VI. Consentimiento del artículo 4º de la Ley Nº 19.628
Por el presente acto, doña/don…………………………………………………manifiesta estar de acuerdo y autoriza expresamente a Areadent Trader Ltda., así como también a sus empresas relacionadas para el área de la salud, a que éstas efectúen un adecuado tratamiento de sus datos personales, relativos a sus características físicas, hábitos personales, y estados de salud físicos y psíquicos, todos los cuales resultan necesarios para la determinación u otorgamiento de los beneficios de salud que corresponden al suscrito. El paciente autoriza, asimismo, el almacenamiento de los datos y su posible comunicación al público, únicamente cuando ellos se utilicen de forma disociada respecto de su identidad, y declarando encontrarse informado que dichos datos serán utilizados exclusivamente para fines estadísticos y asegurando resguardo y confidencialidad de los mismos.
Nota: Las particularidades de cada contrato, esto es, el Plan o Prestación al cual deberá someterse el paciente, el precio del mismo, y el profesional responsable de ello, constará en un segundo contrato que el paciente deberá suscribir una vez efectuado el diagnóstico al que hace referencia el párrafo II, numeral 3, del presente contrato.

Firma Paciente Rut del Paciente.